Energy Assistant Program Application

Attach a copy of your current utility bill, Proof of income, and identification for all household members with this application. The bill must be in the name of the applicant or the applicant must be authorized on the account by the company.

Fraud statement:   The information above is, to the best of my knowledge, true and complete.  I understand that priority in providing assistance will be given to those households with the lowest income and greatest need, i.e., those households in which the elderly, disabled, medical needy or children reside.  I authorize the agency to make benefit payments directly to my energy supplier.  I am aware that after I have provided all the information requested, if I am applying for crisis assistance, the agency has 18 hours if my situation is life threatening, to approve or deny my application, and, if I am applying for Home Energy Assistance, the agency has 15 days to approve or deny my application.  I am also aware that if I am not approved or denied within the time allowed, or not approved for the correct amount, I have a right to an appeals hearing.
COA Appeal/Grievance Process: An opportunity to file a request for a grievance hearing regarding any adverse action shall be granted by the agency to any applicant/recipient who requests a hearing. If a client is dissatisfied, he/she is to directly discuss the problem with the worker most closely associated with the client’s dissatisfaction.

  •  If a resolution is achieved, the grievance process ends.
  •  The staff member involved is to verbally notify his/her supervisor of the issue(s) and its resolution.
  • Services cannot be reduced or terminated, nor any adverse action taken during the 10 days period.

If the client is unable to resolve the problem with the providing staff member, he/she is to be instructed to ask for a meeting with the staff member and the staff member’s immediate supervisor (in the supervisor’s absence, the Program/Facility Director and/or his/her delegate).  A meeting with the client, the staff member and the supervisor is to be scheduled ASAP, preferably within ten(10) business days from the date of receipt of the client’s verbal (or written) request.  If the providing employee is absent from work, then the meeting is to be scheduled on the first day that the providing employee returns to duty.

  • If a resolution is achieved, the grievance process ends. The supervisor is to verbally notify the Program Director of the issue(s) and its resolution.

If a resolution is not achieved, the client may and has 5 days to file a written complaint.  The client, caregiver or representative of the client is to be given another copy of the grievance procedure along with a Client Grievance Form to complete.  The immediate supervisor is to verbally notify the Program/Facility Director of the complaint.  After receiving the written complaint, the Program/Facility Director (or his/her delegate) has ten (10) working days to complete an investigation and attempt a resolution.

  • If a resolution is achieved, the grievance process ends. The Program Director will complete the Client Grievance Review and Resolution Form and forward it with the Client Grievance Form to the Chief Executive Officer.
  • Services cannot be reduced or terminated, nor any adverse action taken during the 10 days period.

If a resolution is not reached, the Client Grievance Form, all paperwork used to investigate the grievance and the Client Grievance Review and Resolution are to be forwarded to the Chief Executive Officer.  The Chief Executive Officer has ten (10) working days to review all of the documentation regarding the grievance and resolution attempt(s) and to complete a written response.

  • The client or his/her representative will receive written notification of the response/ resolution of the grievance from the Chief Executive Officer.
  • The response by the Chief Executive Officer is the final level of the internal grievance procedure.
  • Services cannot be reduced or terminated, nor any adverse action taken during the 10 days period.

 

Asistencia para servicios públicos

Adjunte una copia de su factura de servicio público actual, prueba de ingreso y una identificación de todos los miembros de su vivienda a esta aplicación. La factura debe estar a nombre del solicitante o el solicitante debe estar autorizado en la cuenta por la compañía de servicios públicos.

Declaración de Fraude:   La información arriba mencionada es verídica y completa a mi mejor saber y entender. Yo entiendo que se le dará prioridad en proveer asistencia a los hogares que tengan in ingreso mínimo y la máxima necesidad, por ejemplo, hogares en donde residan ancianos, personas incapacitadas, personas que necesitan equipo médico y niños (as). Yo autorizo a la agencia a hacer los pagos de la ayuda directamente a la compañía de combustible o electricidad. Yo comprendo que después de proveer la información requerida, si estoy solicitando para la asistencia de emergencia (crisis), la agencia tiene18 horas si mi situación es de vida o muerte, para aprobar o negar mi solicitud, y, si estoy solicitando asistencia para la energía del hogar, la agencia tiene 15 días para aprobar o negar mi solicitud. También comprendo que si no soy aprobado (a) o soy denegado (a) en el tiempo mencionado anteriormente, o no aprobado (a) por la cantidad correcta, tengo derecho a pedir una audiencia.

COA Appeal/Grievance Process: La agencia otorgará a cualquier solicitante la oportunidad de presentar una solicitud de audiencia de reclamo con referencia a cualquier negación de servicio o acción en su contra. Si el cliente no está satisfecho el o ella debe discutir directamente el problema con el trabajador que le atendió.

  • Si se logra una solución, el proceso de reclamo finaliza.
  • El trabajador involucrado debe notificar verbalmente a su supervisor sobre el problema y su solución.
  • Los servicios no pueden ser reducidos o terminados ni tampoco se puede tomar una decision adversa durante un periodo de 10 días.
  • Si el cliente no puede resolver el problema con el trabajador que le atendió se le debe indicar que solicite una reunion con el trabajador que le atendió y su supervisor inmediato. (en ausencia del supervisor, el Director del Programa y/o su delegado). Se debe programar una reunion con el cliente, el trabajador que lo atendio y el supervisor lo antes possible, preferiblemente dentro de los diez (10) dias habiles siguientes a partir de la fecha de recepcion de la solicitud verbal (o escrita) del cliente. Si el trabajor que atendio al cliente esta ausente del trabajo entonces la reunion se programara el primer dia en que el trabajador regrese al servicio.
  • Si se logra una solución, el proceso de reclamo finaliza. El supervisor debe notificar verbalmente al Director del Programa soble el problema y su solución.
  • Si no se llega a una solución, el cliente puede y tiene 5 dias para presenter una queja por escrito. El cliente, su cuidador o representante debe recibir otra copia del procedimiento de reclamo junto con un Formulario de Reclamo del cliente para que lo complete. El supervisor inmediato debe notificar verbalmente al Director del Programa del reclamo. Despues de recibir el relcamo por escrito el Director del Programa (o su delegado) tiene diez (10) dias habiles para completar una investigacion e intentar solucionarlo.
  • Si se logra una solucion el proceso de reclamo finaliza.El Director del Programa completara el Formulario de revision y resolucion de reclamos del cliente y lo enviara con el Formulario de reclamos del cliente al Director Ejecutivo.
  • Los servicios no pueden ser reducidos o terminados ni tampoco se puede tomar una decision adversa durante un periodo de 10 días.
  • Si no se llega a una solucion, el formulario de reclamo del cliente, toda la documentacion utilizada para investigar el reclamo y la revision y resolucion del reclamo del cliente deben enviarse al Director Ejecutivo. El Director Ejecutivo tiene diez (10) dias habiles para revisar toda la documentacion relacionada con los intentos de resolucion y reclamo y completar una respuesta por escrito.
  • El cliente o su representante recibira una notificacion por escrito de la respuesta/resolucion del reclamo del Director Ejecutivo.
  • La respuesta del Director Ejecutivo es el nivel final del procedimiento de reclamo interno.

Los servicios no pueden ser reducidos o terminados ni tampoco se puede tomar una decision adversa durante un periodo de 10 días.